Aansluitingsformulier ALV

* Naam:

* Voornaam:

* Straat & huisnummr.:

* Postcode &gemeente:

 

* Geboortedatum:
(DD-MM-JJJJ)

--

Telefoonnummer:

GSM nummer:

E-mailadres:

Noot:
Uw aansluiting is pas definitief nadat wij het lidgeld ontvangen hebben.
Ja kan dit storten op het rekeningnummer BE76 7330 4045 4787 (KREDBEBB) op naam van "Afstandslopers Vosselaar".
Vergeet niet uw naam, voornaam en lidgeld "jaar" te vermelden als mededeling bij uw overschrijving.